Authorization to Use or Disclose Protected Health Information (PHI)
Please complete and submit the form below to request test results via email, mail, or fax. Note that you are able to obtain your own test results through our Patient Results Portal if you have a USA-issued social security number and are over the age of eighteen.
Autorización para usar o divulgar información médica protegida (PHI)
Complete y envíe el formulario a continuación para solicitar los resultados de su prueba de laboratorio por correo electrónico, correo postal o fax. Tenga en cuenta que puede obtener los resultados de sus propias pruebas a través de nuestro Portal de Resultados para Pacientes si tiene un número de seguro social emitido por los Estados Unidos y es mayor de dieciocho años.
NOTE: Unencrypted information sent via email can be intercepted by unauthorized parties.
NOTA: La información no cifrada enviada por correo electrónico puede ser interceptada por partes no autorizadas.
Sonora Quest Laboratories relies on information provided by the physician at the time the laboratory test is ordered. The information provided by the physician may not be sufficient to accurately match the information you provide on this form. In such cases, Sonora Quest Laboratories will protect our patient’s privacy by not releasing results that do not conform to our strict criteria for determining matches. Failure to provide all information we request may prevent us from identifying some of your records.
I understand that information in my health record may include information relating to Sexually Transmitted Diseases, Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS), Human Immunodeficiency Virus (HIV), and other communicable diseases, Behavioral Health Care/Psychiatric Care, treatment of alcohol and/or drug abuse and genetic testing. My signature authorizes release of such information.
I may refuse to sign this authorization form. I understand that Sonora Quest Laboratories will not condition or deny treatment on my signing this authorization.
I understand that I may revoke this authorization at any time, except to the extent that action based on this authorization has already been taken. Unless I revoke this authorization earlier, it will expire six (6) months from the date submitted.
I understand that, if this information is disclosed to a third party, the information may no longer be protected by state or federal regulations and may be re-disclosed by the person or organization that receives the information.
I release Sonora Quest Laboratories, its employees and agents, medical staff members, and business associates from any legal responsibility or liability for the disclosure of the above information to the extent indicated and authorized herein.
Sonora Quest Laboratories se basa en la información proporcionada por el médico en el momento en que se solicita la prueba de laboratorio. Es posible que la información proporcionada por el médico no sea suficiente para coincidir con precisión con la información que proporciona en este formulario. En tales casos, Sonora Quest Laboratories protegerá la privacidad de nuestros pacientes al no divulgar resultados que no se ajusten a nuestros estrictos criterios para determinar coincidencias. Si no proporcionamos toda la información que solicitamos, es posible que no podamos identificar algunos de sus registros.
Entiendo que la información en mi expediente médico puede incluir información relacionada con enfermedades de transmisión sexual, síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y otras enfermedades transmisibles, atención de salud conductual / atención psiquiátrica, tratamiento del alcohol y / o abuso de drogas y pruebas genéticas. Mi firma autoriza la divulgación de dicha información.
Puedo negarme a firmar este formulario de autorización. Entiendo que Sonora Quest Laboratories no condicionará ni negará el tratamiento a mi firma de esta autorización.
Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento, excepto en la medida en que ya se hayan tomado medidas basadas en esta autorización. A menos que revoque esta autorización antes, caducará seis (6) meses a partir de la fecha de envío.
Entiendo que, si esta información se divulga a un tercero, es posible que la información ya no esté protegida por las regulaciones estatales y federales y que la persona u organización que reciba la información pueda volver a divulgarla.
Libero a Sonora Quest Laboratories, sus empleados y agentes, miembros del personal médico y socios comerciales de cualquier responsabilidad legal u obligación por la divulgación de la información anterior en la medida indicada y autorizada en este documento.
Upload Supporting Documentation
Some authorization requests require additional documentation, listed below. Please carefully read the information below to determine if we require additional information to process your request. You may use the file uploader to upload additional documentation before submitting this request.
Cargar documentación complementaria
Algunas solicitudes de autorización requieren documentación adicional, que se enumera a continuación. Lea atentamente la siguiente información para determinar si necesitamos información adicional para procesar su solicitud. Puede utilizar el cargador de archivos para cargar documentación adicional antes de enviar esta solicitud.
If patient is a minor and requestor is a non-parent, guardian, or any other legal representative, documentation of authority is required. Examples are foster parents, kinship guardians, group homes, or facilities that house or treat minors.
If patient is an adult over age 18, patient must complete this request. If requestor is not the patient, legal representative documentation of authority is required. Examples are Durable, Healthcare (or Mental health care) or Medical Power of Attorney, Guardianship, Conservatorship, Fiduciary, and Statutory Surrogate.
If adult patient is deceased, a copy of the death certificate is required. Documentation of authority is also required, such as an estate trustee or court-filed letter of representation.
Si el paciente es menor de edad, el padre o tutor legal debe completar esta solicitud. Si el solicitante no es un padre, se requiere un tutor o cualquier otro representante legal documentación de autoridad. Algunos ejemplos son los padres adoptivos, los tutores por parentesco, los hogares grupales o las instalaciones que albergan o tratan a menores.
Si el paciente es un adulto mayor de 18 años, el paciente debe completar esta solicitud. Si el solicitante no es el paciente, se requiere documentación de autoridad del representante legal. Por ejemplo, duradero, atención médica (o atención de salud mental) o poder médico, tutela, curaduría, fiduciario, sustituto legal.
Si el paciente adulto ha fallecido, se requiere copia del certificado de defunción. Documentación de autoridad, como un administrador de sucesiones o una carta de representación presentada ante un tribunal.
Acceptable file types: Portable Document Format (.pdf), image files (.jpg, .png, .tif)
Tipos de archivos aceptables: documentos de procesamiento de texto (.doc, .docx, .pages, etc ...) , formato de documento portátil (.pdf) , imagen RGB Archivos (.jpg, .png, etc ...)
Digital Signature
I understand that this will serve as my electronic signature and that in requesting the medical records I attest that I am either the patient or the designated agent. If a designated agent, I attest to the continuing inability of the above patient to make or communicate health care decisions.
Firma digital
Entiendo que esto servirá como mi firma electrónica y que al solicitar los registros médicos doy fe de que soy el paciente o el agente designado. Si soy un agente designado, doy fe de la continua incapacidad del paciente anterior para tomar o comunicar decisiones de atención médica.
I understand that I may revoke this authorization at any time, except to the extent that action based on this authorization has already been taken. Unless I revoke this authorization earlier, it will expire six (6) months from the date submitted.
Use the calendar below to reduce or extend the defaulted expiration of six (6) months. Leave blank to remain at six (6) months.
Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento, excepto en la medida en que ya se haya tomado una acción concentrada en esta autorización.
Utilice el calendario que aparece a continuación para acortar o alargar el plazo de vencimiento por defecto de seis (6) meses. Deje en blanco para permanecer en seis (6) meses.
Please email me a copy of this request form for my records. Me gustaría recibir una copia adicional por correo electrónico.Thank you for submitting your request for laboratory test results from Sonora Quest Laboratories.
Requests for results are normally processed by our Health Information Management Services (HIMS) department within one to two business days but may take longer depending on a variety of factors. Results will be released when all testing is complete.
Our HIMS department is open Monday through Friday from 7:30 a.m. to 4:00 p.m. (closed on weekends and holidays) and can be contacted by phone at 602-685-5454 or email at DTP-Arizona@SonoraQuest.com. If you contact us outside of business hours, we will respond on the next business day.
Many questions can be answered by visiting our frequently asked questions page.
Learn about other options to obtain your laboratory results.
Gracias por enviar su solicitud de resultados de pruebas de laboratorio de Sonora Quest Laboratories.
Las solicitudes de resultados normalmente son procesadas por nuestro departamento de Servicios de Administración de Información de Salud (HIMS) en uno o dos días hábiles, pero pueden demorar más dependiendo de una variedad de factores. Los resultados se publicarán cuando se completen todas las pruebas.
Nuestro departamento de HIMS cuenta con personal de lunes a viernes de 7:30 a.m. a 4:00 p.m. (cerrado los fines de semana y feriados) y puede ser contactado por teléfono al 602-685-5454 o por correo electrónico a DTP-Arizona@SonoraQuest.com. Si se comunica con nosotros fuera del horario comercial, le responderemos el siguiente día hábil.
Se pueden responder muchas preguntas visitando nuestro preguntas frecuentes página de preguntas .